Najviac nás mrzia detské popáleniny [HN]

Na ich klinike sa neriešia len popáleniny. Veľkú časť ich práce tvorí aj rekonštrukčná chirurgia poúrazových stavov a ťažko sa hojacich rán. Pri ich práci im pomáha nielen tkanivová banka, ale aj špeciálne fluidizačné lôžko na liečbu popálenín. Aj o tom porozprával prednosta Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie LF UK a UNB prof. MUDr. Ján Koller, PhD.
* Vaša klinika patrí medzi najlepšie na Slovensku, čo sa týka popálenín či rekonštrukčnej chirurgie. Nedávno ste získali nové špeciálne lôžko na liečbu popálenín.
Lôžko bolo pôvodne vyvinuté na liečenie popálenín. Ťažko popálení sú popálení nielen na prednej časti tela, ale aj v zadnej časti, a pokiaľ ležia na posteli na chrbte, na obyčajnom matraci, rana sa zaparuje, infikuje a prehlbuje sa, z čoho hrozí infekcia a viaceré ďalšie komplikácie.
* Ako vlastne lôžko funguje?
Výhoda lôžka je v tom, že cez časť, na ktorej pacient leží, neustále prefukuje vzduch. Je to vlastne taká vaňa, ktorá je naplnená 600 kg syntetického kremičitého piesku, pričom guľôčky, aby sa k sebe nelepili, sú potiahnuté silikónom a turbína zospodu prefukuje vzduch. Na tej pieskovej náplni je plachta, ktorá prepúšťa vzduch, ale neprepúšťa zrniečka piesku. Ďalšia výhoda je, že sa tam dá regulovať teplota, čiže keď je pacient podchladený, teplotu prúdiaceho vzduchu vieme zvýšiť, a naopak, ak by mal pacient napríklad horúčku, teplota sa dá znížiť. Dokáže teda chladiť aj ohrievať. Ďalšia výhoda je, že tlak tela na podložku sa rovnomerne rozdelí. Pretože človek, ktorý leží na posteli a je na umelom dýchaní alebo v umelom spánku, sa musí polohovať, každé dve-tri hodiny podľa stavu, aby nemal preležaniny. Postihnuté bývajú najmä päty, krížová kosť, lopatky a lakte. Na tejto posteli polohovanie nie je potrebné, pretože tlak sa rozdelí a oblasti, kde sa preležaniny vytvárajú, sú odľahčené. A tým, že vzduch prefukuje ranu, tá sa jednak nezaparuje a tiež napomáha hojeniu.
* Ako?
Proces hojenia musí mať vlhko-suché prostredie. Keď je len vlhké, hojenie síce spočiatku pokračuje, ale potom sa zastaví. Naopak, keď je len suché, tiež sa horšie hojí.
* Dokáže teda to lôžko úplne zabrániť preležaninám, prípadne aj iným komplikáciám?
Preležaninám dokáže zabrániť úplne, pri ostatných komplikáciách to síce nie je len otázka lôžka, ale môže ich ovplyvniť.
* Dá sa povedať aj percentuálne, o koľko dokáže toto lôžko znížiť komplikácie u pacientov?
Čo sa týka preležanín, dá sa povedať, že to je viac ako 90 percent. Len výnimočne, najmä u tých, ktorí nemajú v poriadku krvný obeh a ich krv neprúdi dostatočne, alebo u starých ľudí, môžu vzniknúť menšie preležaniny. Nikdy však nie sú také rozsiahle, ako keď pacient leží na normálnej posteli.
* Dávate na tieto špeciálne lôžka všetkých popálených pacientov, alebo sú len určité indikácie, napríklad percento popálenia?
Na jednotke intenzívnej resuscitačnej starostlivosti máme päť takýchto postelí a každý pacient, ktorý je na umelej pľúcnej ventilácii a pri ktorom je potrebné polohovanie, sa na ňu dostane. Nie je jednoduché pretáčať bezvládneho pacienta, každé dve až štyri hodiny, je to záťaž pre personál, niektorí pacienti majú aj vyše sto kíl. A táto posteľ dokáže ťažkú fyzickú prácu odstrániť.
* Čiže všetci pacienti, ktorí sú na vašej jednotke intenzívnej starostlivosti, sa dostanú na toto lôžko?
Všetci pacienti na umelej pľúcnej ventilácii, v umelom spánku, v bezvedomí. A tiež tí, ktorí síce nie sú v bezvedomí, ale majú popálenú chrbtovú časť tela. Okrem toho túto posteľ využívame aj pri pacientoch s preležaninami, tie tu liečime tiež, tie najkomplikovanejšie posielajú k nám na operáciu. Aby sa po operácii rana dobre hojila, pacient by nemal ležať na operovanom mieste. Na tejto posteli však môže ležať a rana sa môže hojiť bez nejakých problémov.
* Vaše pracovisko patrí k tým progresívnejším. Prednedávnom ste dokonca skúšali aj biosyntetickú náhradu kože, ktorú vyvinuli na Slovenskej technickej univerzite. Využívate ju v praxi?
Žiaľ, biosyntetická náhrada kože neskončila dobre. My sme to síce dotiahli až do možnosti klinického použitia, dokonca bola schválená aj Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv, ale s podmienkou, že súčasťou schválenia musí byť aj výrobca, a ten sa nenašiel.
* Prečo?
Popálenín nie je až tak veľa, nie je to veľký trh.
* Inými slovami, nie je to komerčne zaujímavé...
Nie je to zárobková vec, takže nikto do toho nechcel ísť.
* A STU zrejme na to nemala podmienky.
Práve tam sme to spoločne s profesorom Bakošom vymysleli a začali vyvíjať, robili sme pokusy na zvieratách.
* Aj na ľuďoch?
Nie, pretože na to bolo potrebné schválenie Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv, a to sme nedostali kvôli tomu, že sa nenašiel výrobca.
* A potom sa človek dozvie, že 300 miliónov eur z eurofondov mali dostať firmy, ktoré s vedou a výskumom nemali nič spoločné...
Keby sme sa bavili o tom, koľko sa dáva na výskum a koľko z toho dostaneme my... Aj my sme robili výskum, a aj keď sme zdokladovali požadovaný rozpočet, reálne sme dostali polovicu alebo štvrtinu či desatinu z tej sumy.
* Takže aj na vašej klinike sa robí výskum?
Robíme napríklad základný výskum v súvislosti s tkanivovou bankou, ktorú tu máme. V tkanivovej banke sa pripravujú transplantáty ľudských tkanív, pre nás je to predovšetkým koža. Pracujeme však napríklad aj s plodovými obalmi, ktoré ostávajú po pôrode. Teda to, čo sa pri pôrode vyhadzuje ako odpad, je pre nás veľmi cenné tkanivo, ktoré sa môže použiť na liečenie rôznych problémov.
* Akých napríklad?
Momentálne sa najviac využíva v očnom lekárstve pri poškodeniach oka, najmä pri poškodeniach rohovky, kde sa dáva amniová blana, ktorá poškodené miesto prekryje a umožní, aby sa poškodené miesto zahojilo z vlastných prostriedkov, ktoré telo vyrába. Okrem toho vieme aj pestovať alebo rozmnožovať (kultivovať) ľudské bunky v laboratóriu vrátane kmeňových buniek rohovky. Tie využívame pri ťažkých poškodeniach povrchových vrstiev rohovky. Vtedy využijeme vlastné bunky pacienta. Zoberie sa kúsok tkaniva z okraja rohovky zdravého oka, dáme to do laboratória, kde sa bunky rozmnožia, narastú, pričom ako nosič použijeme práve amniovú membránu, teda plodový obal, na ktorý sa bunky rozprestrú a priloží sa to na oko. Takže zvonku sú chránené amniovou blanou, nevysychá to, a pritom sú to vlastné zdravé bunky, ktoré nahradia tie poškodené a prihoja sa natrvalo.
* Používa sa to bežne aj v zahraničí?
Prvé správy sú ešte z minulého storočia, plodové obaly sa používali na hojenie rán.
* Čo ešte robíte na klinike?
Pripravujeme tiež kožné transplantáty od mŕtvych darcov. Koža ľudí, ktorí zomreli, ešte niekoľko hodín po smrti žije, dá sa odobrať a pomáha zachraňovať ťažko popálených, u ktorých je rozsah popálenia veľký a majú málo vlastnej kože. Pomáha to preklenúť obdobie, kým im dorastie vlastná koža, alebo kým sa dopestujú ich vlastné kožné bunky. Pretože aj tie si vieme pestovať a používame ich na prekrytie rany.
* Ako dlho vydrží koža od darcu? A čo potom?
Koža od mŕtveho darcu vydrží dva - tri týždne. Ak ani potom nemáme dosť vlastnej kože, opäť ju vymeníme za kožu od darcu, opäť na dva - tri týždne, a potom ju nahradíme vlastnou kožou.
* A vy zatiaľ v laboratóriu ,,pestujete" vlastnú kožu pacienta.
Najprv sa z tej kože musia uvoľniť bunky pokožky, odobratá koža sa vystaví pôsobeniu enzýmov, ktoré uvoľnia pokožku od zamše, teda od spodnej (hrubšej a výživnej) vrstvy kože. Keď sa bunky pokožky pôsobením enzýmov oddelia od seba, vytvorí sa suspenzia buniek, ktorá sa vloží do špeciálnych kultivačných nádob, kde sa podporuje rozmnožovanie buniek. Všetko sa, samozrejme, musí robiť sterilne. Vlastná kultivácia prebieha v špeciálnych termostatoch, kde je kyslíková atmosféra s prímesou 6 percent oxidu uhličitého. A pri teplote 37 stupňov sú bunky v týchto podmienkach schopné sa rozmnožovať vo výživných roztokoch.
* Za aký dlhý čas to dokážu?
Od ich nasadenia až po vytvorenie najmenej 6 vrstiev buniek to trvá 2-3 týždne. Po troch týždňoch je možné takto vypestované bunky preniesť (transplantovať) na ranu.
* Aké sú výsledky?
Samozrejme, že rana sa musí pripraviť dôkladne tak, aby sa to mohlo prihojiť. Je dôležité ranu náležite pripraviť, pretože keď sa to dá na infikovanú ranu, vyjde to navnivoč, neprežije to.
* Čo ešte robíte na vašej klinike?
Začíname aj so skúmaním a používaním kmeňových buniek, ktoré získavame z tukového tkaniva pacienta. Urobí sa liposukcia, podobne ako sa robí v kozmetickej chirurgii, a z odobratého tukového tkaniva sa izolujú kmeňové bunky, ktoré sú schopné vytvárať viac druhov tkanív. Nie všetky, človeka z toho určite nevypestujete, ale niekoľko druhov tkanív áno. Kmeňové bunky majú takú zvláštnu schopnosť, že rozoznávajú, kde je v organizme poškodené miesto, uchytia sa tam a začnú sa rozmnožovať, pritom sa vedia prispôsobiť miestu, kde sa uchytili, takže vytvárajú tkanivo, ktoré tam pôvodne bolo.
* Ktoré tkanivá dokážu kmeňové bunky nahradiť?
Väčšinou nahrádzajú spojivové tkanivo, nie pokožku. Dajú sa však dnes už naprogramovať tak, aby z nich rástli aj bunky pokožky. Je to náročnejšia metóda, ktorú ešte nerobíme.
* Kmeňové bunky sa zatiaľ využívajú najmä v ortopédii, pri kolenných klboch a podobne. Aplikujete aj vy vaše výsledky v praxi?
My to zatiaľ používame na zlepšenie kvality hojenia alebo urýchlenie hojenia rán a na ovplyvňovanie tvorby jaziev.
* Odkiaľ na to všetko máte peniaze?
Financie máme z nášho rozpočtu, samozrejme, tiež sa uchádzame o granty. Len niekedy je problém grant dostať, aj keď máme dobrú myšlienku... Základné prístroje sa nám podarilo získať z medzinárodného projektu cez medzinárodnú agentúru pre atómovú energiu vo Viedni, odtiaľ sme svojho času dostali slušný príspevok na zakúpenie prístrojov.
* Vidím, že pole pôsobnosti na vašej klinike je široké, neriešite len popáleniny.
Ťažkých popálenín je čoraz menej. Tým, že vieme veľmi dobre liečiť rany, tak sa venujeme aj iným ranám, napríklad chronickým či diabetickým ranám, dekubitom, vredom predkolenia. S prostriedkami, ktoré máme k dispozícii, sme schopní rany veľmi úspešne liečiť a často aj zachraňovať poškodené časti tela pred amputáciami.
* Aké prípady máte najčastejšie na vašej klinike?
Stále sú to väčšinou popáleniny, vieme udržať pri živote ľudí aj s pomerne rozsiahlymi popáleninami, i keď štatistika nepustí, každý človek je iný, niekedy sa stane, že pacient s veľkým rozsahom popálenín prežije a u pacienta s menším rozsahom popálenín vzniknú také komplikácie, že pacient neprežije.
* Prežitie je však asi vyššie ako v čase, keď ste v medicíne začínali...
Prežitie sa, samozrejme, zlepšuje, kým sme nemali k dispozícii súčasné vybavenie či tkanivovú banku, prežívanie bolo nižšie. Taktiež však ani intenzívna starostlivosť nebola taká dobrá, ako je teraz, takže dnes vieme zvládať viac vecí a dá sa povedať, že prežitie našich pacientov je porovnateľné s tými lepšími krajinami.
* Kde ste začínali?
V Košiciach.
* V súčasnej nemocnici Šaca?
Keď som začínal, nemocnica, ktorá tam dnes stojí, bola vtedy nová. Postavili ju Východoslovenské železiarne a na rozdiel od štátnych nemocníc bola veľmi dobre vybavená, železiarne totiž mali peniaze na prístroje, a tak dobre vybavené bolo aj oddelenie popálenín. Keď som prišiel do Bratislavy, musel som si zo Šace požičať prístroje, lebo tu nebolo nič.
* Už vtedy tam mali také dobré vybavenie?
Bolo nadštandardné v rámci štátneho zdravotníctva. Tieto prístroje sa väčšinou v socialistických krajinách nevyrábali, kupovali sa za devízy a zdravotníctvo devízové prostriedky nemalo, alebo len málo. A keďže železiarne predávali celkom slušne, exportovali, devíz mali dostatok.
* Ako dlho ste tam pôsobili?
Šestnásť rokov. Na klinike v Bratislave som už 31 rokov.
* Vrátim sa ešte k popáleninám. Čo je najčastejším dôvodom popálenín, ktoré u vás skončia?
Nás najviac mrzia detské popáleniny, tých je asi 30 percent zo všetkých, a najmä u detí do 4 rokov. Čím mladšie dieťa, tým väčšia pravdepodobnosť popálenín. Mali sme tu aj novorodencov, ktorých po narodení išli osprchovať a namiesto vlažnej pustili horúcu vodu. Ďalšou skupinou sú deti od jedného roka, ktoré už chodia, niekedy už aj od 6 mesiacov, pretože rodičia ich dávajú do ,,chodítok", v ktorých sú pohyblivé, prejdú do kuchyne, potiahnu za obrus, kde je horúca káva alebo čaj a vylejú to na seba.
* Ako to detičky zvládajú? Dokáže sa ich pokožka lepšie zregenerovať?
V prvom rade je to strašná bolesť, nikomu by som nedoprial to zažiť. A, bohužiaľ, v 90 alebo 95 percentách sú to prípady, ktorým sa dá predísť vyššou pozornosťou tých, ktorí dávajú na deti pozor. Stačí, že matka si uvarí kávu, dá ju na stôl, ide do kuchyne, dieťa sa tam primoce, potiahne za obrus a je to. Pritom deti, najmä malé, by už od 5 percent popálenín mali byť v nemocnici.
* Pamätáte si najťažší prípad, aký ste tu mali?
Mali sme jedného pacienta, ktorému pri tankovaní do nákladného auta niekto nalial do nafty benzín. A šoféri si niekedy stav nádrže kontrolujú tak, že si zasvietia zápalkou. A keďže tam bol benzín, vybuchlo to, mal postihnutých 86 percent povrchu tela, 3-stupňové popáleniny, pravdepodobnosť prežitia pri takomto rozsahu je menej ako 5 percent. A on prežil, dokonca sa dokázal vrátiť do života, aj k manželke. Aj keď zjazvený, ale živý.
* Aké prípady ešte máte?
Napríklad včera v noci (rozhovor bol robený v auguste - pozn. red.) sme prijali mladíka, ktorý s partiou vystrájal, opil sa. Bol elektrikár, vyliezol na železničný vagón, kde dostal zásah 25-tisíc voltov, navyše spadol z vagóna. Má popálenú viac ako polovicu tela.
* Je smutné, ak sa tie prípady stávajú kvôli nerozvážnosti a dalo sa im predísť.
Predtým bývalo viac priemyselných úrazov, najmä v Košiciach, aj preto tam zriadili nemocnicu s oddelením popálenín, v železiarňach boli tieto úrazy bežné. Na Slovensku dovtedy nebolo popáleninové oddelenie, takže sa všetky prípady posielali do Ostravy, ktorá bola najbližšie. Aj Bratislava potrebovala popáleninové oddelenie, tu boli zase chemické závody, Slovnaft, Dimitrovka či neďaleko Duslo Šaľa, kde boli dosť časté popáleninové úrazy. Ale dnes tie veľké podniky ,,zmúdreli" a na veľmi rizikové veci si najímajú v rámci outsourcingu buď eseročky, alebo živnostníkov. A tí majú smolu, keď utrpia úraz, pretože to nie je pracovný úraz a keďže je živnostník, je to jeho problém. Zo zamestnancov Slovnaftu k nám príde niekto len sem-tam, raz za rok, zato živnostníci, čo robia pre nich, sú tu každú chvíľu.
* Je viac priemyselných úrazov alebo nehôd?
Priemyselných je menej, väčšinou ide o nehody buď z nedbalosti, alebo náhody, časté sú domáce popáleniny z grilovačky. Alebo kým ešte nebolo zakázané pálenie odpadu, mali sme tu aj ľudí, ktorí pri takomto likvidovaní odpadu, ak im to nechcelo horieť, priliali do toho benzín. Potom to už horelo poriadne. A občas prídu popáleniny z dopravných nehôd, keď začne auto horieť.
* Pamätáte si na svoj prvý prípad?
Bolo to v Košiciach a bola to prvá rozsiahla popálenina človeka, ktorého sa podarilo zachrániť. Doteraz si pamätám aj meno pacienta, bol z Heľpy. V železiarňach v Podbrezovej na neho vyprskla horúca oceľ a chytili sa mu šaty. Mal okolo 60 percent popálenín a podarilo sa ho zachrániť. Dosť sa to vtedy medializovalo, dokonca bol o tom aj celovečerný film. Alebo sme mali pilotku, reprezentantku v leteckej akrobacii, ktorá havarovala. Mala poruchu motora, musela pristáť v poli a keď tam dopadla, lietadlo začalo horieť. Mám aj humorný prípad, i keď nie pre toho, komu sa to stalo. Išlo o muža, ktorý si rád vypil. Doma si vypral montérky v benzíne, potom to vylial do záchoda a po čase potreboval ísť na potrebu. Bol fajčiar, a vždy si zapálil na záchode. Aj vtedy. Zapálil si, hodil zápalku za seba a už to bolo.
* Prežil?
Prežil. Jemu do smiechu nebolo, ale my sme sa na tom dosť pobavili.
* Čo je najväčším problémom pri popáleninách?
Najčastejšou príčinou smrti pri popáleninách je infekcia z popáleninovej rany. Tá vznikne, keď je rana dlho otvorená. Ak je popálenie príliš rozsiahle a rana hlboká, nastáva problém, ako ju zakryť. Pacient musí podstúpiť viacnásobné ťažké operácie na odstránenie odumretých tkanív a ich náhradu spočiatku cudzou (darcovskou) kožou a neskôr vlastnou kožou.
* Z akého miesta na tele postihnutého väčšinou beriete kožu?
Berieme to, čo je zdravé.
* Takže nezáleží na tom, odkiaľ je?
Berieme ju z trupu, horných aj dolných končatín. Sme schopní ju zobrať odvšadiaľ, kde je zdravá koža, okrem tváre.
* Zároveň robíte aj rekonštrukciu po popáleninách.
Áno. Bohužiaľ, súčasná veda ešte neumožňuje dať kožu do pôvodného stavu, takže vzniknú jazvy, aj keď sa tam dajú kožné transplantáty. Je to však len tenká, menej hodnotná koža, ktorá sa zmršťuje nad kĺbmi a robí takzvané kontraktúry, takže ak je napríklad spálená koža a vznikne jazva na ruke pri pazuche, paža sa nedá vystrieť a vtedy to musíme uvoľniť, aby sa hybnosť na prstoch alebo v pazuche obnovila. Inak človek nevie zdvihnúť ruku hore. Napríklad okolo očí dokáže jazva vyvrátiť mihalnicu a viečko, oko potom vysychá, preto aj tam je potrebné naprávať. Robíme aj tieto veci.
* Ako dlho trvá rekonštrukčná operácia?
Záleží na tom, o aký rozsah a závažnosť zjazvenia ide. Povedzme ak ide o viac prstov na ruke alebo je jazva aj na tvári, tak to trvá aj 2 - 3 hodiny. Bežne je to okolo hodiny, hodiny a pol.
* Kam podľa vás môže medicína až zájsť vo vašom odbore?
Novou vednou disciplínou je dnes tkanivové inžinierstvo. Aj my sme zapojení do jedného medzinárodného projektu, ktorý sa týka tkanivového inžinierstva, ide o vytváranie tkanív z kombinovaných prostriedkov, tzv. biosyntetické materiály, teda niečo je biologického pôvodu a niečo je syntetického. V poslednom čase sa objavili 3D tlačiarne, ktoré sú schopné tlačiť matrice z rôznych materiálov, ktoré sa dajú osídliť vlastnými bunkami, kde je perspektíva, že by sa z toho mohli vyrobiť dokonca aj niektoré orgány.
* Čo je podľa vás TOP inovácia v medicíne?
Zaradil by som tam jednak nové liečivá, takzvanú biologickú liečbu, je to jedna z perspektív, ktorá by vedela pomôcť napríklad v boji proti zhubným nádorom. Môže sa, samozrejme, použiť aj pri iných chorobách, ktoré majú genetickú dispozíciu, pričom sa vždy musí zistiť, ktorý gén to spôsobuje. Pretože už len to, že to zistia, je polovica úspechu, lebo protilátky sa vedia vyrobiť. Výskum je však drahý, a preto sú veľmi drahé aj produkty biologickej liečby. Najdrahší pritom nie je ani vývoj ako klinické skúšanie a schvaľovanie.
* Pri čom si najradšej oddýchnete po náročnej fyzickej aj psychickej práci?
Pri športe. Bicykel, lyže, plávanie, preferujem individuálne športy, kolektívne nemám rád, pretože sa pri nich fauluje. A rád si oddýchnem pri rodine, predovšetkým pri vnukoch a pri vnučkách. Mám dvoch vnukov a dve vnučky.
* Máte v rodine nasledovníka v medicíne?
Syn je gastroenterológ, je už docentom a dcéra je očná lekárka.
* Manželka je tiež lekárka?
Manželka je zubná lekárka, venuje sa čeľustnej ortopédii.
Katarína Lovasová
Foto: Pavol Funtál

Najviac nás mrzia detské popáleniny

[HN 21/09/2017]
Autor: Katarína Lovasová
Strana: 44,45,46,47,48
Zaradenie: TOP inovácie v zdravotníctve 2017